| ردیف | نام خدمت | تعرفه آزاد (ریال) | تعرفه بیمه تامین اجتماعی | تعرفه بیمه خدمات درمانی | تعرفه بیمه ارتش |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | اپتومتری (بدون ویزیت) | ۲,۴۹۳,۵۰۰ ریال | — | — | — |
| 2 | ویزیت متخصص (با یا بدون اپتومتری) | ۴,۹۸۷,۰۰۰ ریال | ۳,۷۳۰,۹۹۰ ریال | ۳,۷۳۰,۹۹۰ ریال | ۱,۴۹۶,۱۰۰ ریال |
| 3 | ویزیت فوق تخصص (با یا بدون اپتومتری) | ۵,۹۵۲,۰۰۰ ریال | ۴,۴۲۲,۴۶۵ ریال | ۴,۴۲۲,۴۶۵ ریال | ۱,۷۸۵,۶۰۰ ریال |
| 4 | ویزیت اورژانس | ۴,۹۸۷,۰۰۰ ریال | ۳,۷۳۰,۹۹۰ ریال | ۳,۷۳۰,۹۹۰ ریال | ۱,۴۹۶,۱۰۰ ریال |
| 5 | اکواسکن یک چشم A با دستگاه US | ۸,۸۰۰,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 6 | اکواسکن دو چشم A با دستگاه US | ۱۵,۸۲۰,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 7 | اکواسکن یک چشم B با دستگاه US | ۵,۹۷۵,۰۰۰ ریال | ۴,۹۱۲,۷۱۵ ریال | ۴,۹۱۲,۷۱۵ ریال | ۱,۷۹۲,۵۰۰ ریال |
| 8 | اکواسکن دو چشم B با دستگاه US | ۱۰,۷۵۵,۰۰۰ ریال | ۸,۸۴۲,۸۸۷ ریال | ۸,۸۴۲,۸۸۷ ریال | ۳,۲۲۶,۵۰۰ ریال |
| 9 | پریمتری یک چشم | ۹,۶۸۰,۰۰۰ ریال | ۷,۹۴۹,۸۱۰ ریال | ۷,۹۴۹,۸۱۰ ریال | ۲,۹۰۴,۰۰۰ ریال |
| 10 | پریمتری دو چشم | ۹,۶۸۰,۰۰۰ ریال | ۷,۹۴۹,۸۱۰ ریال | ۷,۹۴۹,۸۱۰ ریال | ۲,۹۰۴,۰۰۰ ریال |
| 11 | پاکیمتری | ۸۵۴,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 12 | فوتوفوندوسکوپی یک چشم | ۴,۴۰۰,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 13 | فوتوفوندوسکوپی دو چشم | ۷,۹۲۰,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 14 | توپوگرافی یک چشم | ۱۲,۹۷۵,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 15 | توپوگرافی دو چشم | ۲۵,۹۵۰,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 16 | آنژیوگرافی و فلورسیین یک چشم | ۳۰,۹۶۰,۱۸۸ ریال | ۲۸,۳۹۵,۵۶۳ ریال | ۲۸,۳۹۵,۵۶۳ ریال | ۲۰,۵۸۲,۶۸۸ ریال |
| 17 | آنژیوگرافی و فلورسیین دو چشم | ۴۲,۸۲۰,۵۸۸ ریال | ۳۸,۲۰۳,۸۶۳ ریال | ۳۸,۲۰۳,۸۶۳ ریال | ۲۴,۱۴۰,۶۸۸ ریال |
| 18 | یک چشم IOL Master | ۸,۸۰۰,۰۰۰ ریال | ۸,۸۰۰,۰۰۰ ریال | — | ۲,۶۴۰,۰۰۰ ریال |
| 19 | دو چشم IOL Master | ۱۵,۸۲۰,۰۰۰ ریال | ۱۵,۸۲۰,۰۰۰ ریال | — | — |
| 20 | لیزرتراپی یک چشم PRP | ۹۶,۱۶۰,۰۰۰ ریال | ۷۹,۱۵۴,۲۰۰ ریال | ۷۹,۱۵۴,۲۰۰ ریال | ۲۸,۸۴۸,۰۰۰ ریال |
| 21 | لیزرتراپی دو چشم PRP | ۱۷۳,۰۸۸,۰۰۰ ریال | ۱۴۲,۴۷۷,۵۶۰ ریال | ۱۴۲,۴۷۷,۵۶۰ ریال | ۵۱,۹۲۶,۴۰۰ ریال |
| 22 | لیزر MPC یک چشم | ۹۶,۱۶۰,۰۰۰ ریال | — | — | ۲۸,۸۴۸,۰۰۰ ریال |
| 23 | لیزر MPC دو چشم | ۱۷۳,۰۸۸,۰۰۰ ریال | — | — | ۵۱,۹۲۶,۴۰۰ ریال |
| 24 | لیزر Barrier یک چشم | ۴۹,۹۳۰,۰۰۰ ریال | — | — | ۱۴,۹۷۹,۰۰۰ ریال |
| 25 | لیزر Barrier دو چشم | ۸۹,۸۷۴,۰۰۰ ریال | — | — | ۲۶,۹۶۲,۲۰۰ ریال |
| 26 | کپسولوتومی و یاگ لیزر یک چشم | ۴۸,۳۴۰,۰۰۰ ریال | ۳۹,۴۰۴,۵۰۰ ریال | ۳۹,۴۰۴,۵۰۰ ریال | ۱۴,۵۰۲,۰۰۰ ریال |
| 27 | کپسولوتومی و یاگ لیزر دو چشم | ۸۷,۰۱۲,۰۰۰ ریال | ۷۰,۹۲۸,۱۰۰ ریال | ۷۰,۹۲۸,۱۰۰ ریال | ۲۶,۱۰۲,۶۰۰ ریال |
| 28 | پنتاکم یک چشم | ۱۲,۹۷۵,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 29 | پنتاکم دو چشم | ۲۵,۹۵۰,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 30 | OCT یک چشم | ۱۴,۹۷۷,۰۰۰ ریال | ۱۲,۴۶۶,۹۷۵ ریال | ۱۲,۴۶۶,۹۷۵ ریال | ۴,۴۹۳,۱۰۰ ریال |
| 31 | OCT دو چشم | ۲۱,۹۴۹,۵۰۰ ریال | ۱۸,۱۳۵,۸۶۹ ریال | ۱۸,۱۳۵,۸۶۹ ریال | ۶,۵۸۴,۸۵۰ ریال |
| 32 | چاپ مجدد OCT | ۸۰۰,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 33 | تست شیرمر | ۱,۱۴۸,۵۰۰ ریال | — | — | — |
| 34 | تست پم | ۳,۵۲۰,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 35 | لیزیک یک چشم | ۱۸۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 36 | لیزیک دو چشم | ۳۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 37 | هزینه فمتو لیزیک یک چشم | ۳۵۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 38 | هزینه فمتو لیزیک دو چشم | ۵۰۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 39 | ECC | ۲,۵۰۰,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 40 | UVX (درمان قوز قرنیه یک چشم ) | ۲۳۹,۸۸۴,۹۰۰ ریال | ۲۰۴,۵۵۲,۴۰۰ ریال | — | — |
| 41 | UVX (درمان قوز قرنیه دو چشم ) | ۳۹۵,۴۸۴,۹۰۰ ریال | ۳۳۱,۸۸۶,۴۰۰ ریال | — | — |
| 42 | corvis دو چشم | ۱,۵۳۷,۲۰۰ ریال | — | — | — |
| 43 | corvis یک چشم | ۸۵۴,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 44 | تونومتری غیر تماسی | ۳۴۳,۹۰۰ ریال | — | — | — |
| 45 | در آوردن جسم خارجی | ۹,۸۶۰,۵۰۰ ریال | — | — | — |
| 46 | low vision | ۱۳,۲۰۰,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 47 | فیت کانتکت لنز یک چشم | ۱,۵۵۶,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 48 | فیت کانتکت لنز دو چشم | ۲,۸۰۰,۸۰۰ ریال | — | — | — |
| 49 | مشاوره پزشکی قانونی | ۹,۲۵۰,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 50 | ویزیت نوزاد نارس | ۱۲,۴۸۰,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 51 | کانتکت لنز پانسمانی | ۹,۴۹۵,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 52 | شستشوی چشم | ۱۳,۱۴۵,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 53 | ویزیت مشاوره قلب | ۴,۹۸۷,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 54 | نوار قلب | ۴,۱۲۵,۰۰۰ ریال | — | — | — |
| 55 | کارگذاری پانکتوم پلاک | ۲,۷۷۸,۸۰۰ ریال | — | — | — |
| 56 | دویومتری(بررسی انحراف چشم) | ۱۲,۰۴۵,۰۰۰ ریال | — | — | — |
